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【xxs06277】关于印发《乡镇2020年度家庭医生签约服务工作实施方案（试行）》的通知 一、任务目标
（一）一般人群签约
（二）四类重点人群签约
（三）慢病人群管理
（四）加强宣传
二、团队组建
三、团队成员职责
（一）签约服务团队职责
（二）团队长职责
（三）家庭医生职责
（四）护士职责
（五）公共卫生人员
（六）其他人员职责
四、签约服务工作流程
五、重点做好履约工作
（一）落实“七个一”
（二）落实分类管理
六、工作要求
（一）推进家庭医生巡诊制度
（二）优化就诊流程，全面推进医防融合
（三）积极推进预约和转介服务
七、保障措施
（一）加强组织领导
（二）营造宣传氛围
（三）完善综合激励机制
一、甲方职责（例）：
（一）为乙方提供基础服务
（二）为乙方提供针对性服务
（三）为乙方提供个性化服务
（四）为乙方提供转诊服务
（五）保障乙方及时获得签约服务
（六）非紧急医疗服务需求情况下，甲方只为乙方一人提供服务
二、乙方职责（例）：
（一）提供健康相关信息
（二）预约协商上门服务
（三）执行甲方提供的疾病防治方案
（四）承担违约后果
（五）反馈甲方服务情况
三、服务收费
四、其他约定服务：
六、本协议未尽事宜，经双方协商一致，签订补充协议，补充协议具有同等效力
七、本协议解释权归甲方协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期一年，自年月日---年月日 各科室、各一体化村卫生室：
为全面贯彻落实国家、省、市、区关于家庭医生签约服务工作的有关要求，做实家庭医生签约服务工作，推进我镇医防融合和分级诊疗工作不断完善。现将《_镇2020年度家庭医生签约服务工作实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

_镇卫生院
2020年11月7日


_镇2020年度家庭医生签约服务工作实施方案（试行）

为进一步做实家庭医生签约服务工作，推进我镇医防融合和分级诊疗工作不断完善，根据《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（鲁卫基层字〔2019〕5号）要求，全面推进2020年全镇家庭医生签约服务工作，根据市、区有关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、任务目标
（一）一般人群签约。以60岁以上老年人、贫困人口、计划生育特殊家庭、残疾人等四类人群为重点，以高血压、糖尿病医防融合为抓手，以严重精神障碍、肺结核、孕产妇、0－6岁儿童等重点人群为补充，进一步扩展人群签约覆盖面，签约率争取达到35%以上。
（二）四类重点人群签约。计划生育特殊家3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。
4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。
5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。
6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。
7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。
8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。
9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。
（三）家庭医生职责
1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。
2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。
3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。
4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、转诊服务。
5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。
6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。
7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。
（四）护士职责
1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。
2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。
3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。
4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。
5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。
（五）公共卫生人员
1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。
2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。
3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。
4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。
5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。
6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。
（六）其他人员职责
1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、开展人员培训带教、双向转诊衔接等；参与病情较为复杂、需求较高患者的签约服务。
2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约服务工作。
3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，培训后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。
四、签约服务工作流程 
与居民签约前，家庭医生服务团队要向居民介绍现阶段家庭医生签约服务的内涵与标准、本地区政策、家庭医生服务团队成员专业和专长，并结合居民健康状况和需求，向居民介绍可供选择的服务包及其收费标准等内容，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。家庭医生服务团队与居民签约应面对面进行，获取调阅、使用和管理居民在各级各类医疗卫生机构健康信息的权限。签约尽量采用无纸化电子签约模式，签约居民手中留一份签约协议及服务手册，利用第三方软件系统开展签约及履约活动并上传至考核平台。后期对接第三方软件公司开发微信公众账号小程序查询，使居民能够查询到自己的签约协议、健康评估结果、个性化管理方案、服务时间表及履约记录，在方便居民的同时减少家庭医生团队签约及履约的工作量。
五、重点做好履约工作 
家庭医生签约服务团队要科学合理确定签约服务工作目标，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面。
（一）落实“七个一”。家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案。要把握关键环节，继续落实“七个一”相关要求，重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平。要在全科医生指导下逐一制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准，按照定期主动服务与按需提供服务相结合的方式，制定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好解释，使居民知晓并理解。要为签约居民提供纸质或电子服务手册，方便居民及时查询本人健康管理方案、服务包内容和服务时间表以及接受服务情况，在有需要时可以及时联系到家庭医生。
（二）落实分类管理。对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育

2021-4-26 6:40:035分
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